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海外人士体检表 Physical Examination Record

作者: 暂无     发布时间:2014-10-30 17:39:00    点击数:0

PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER

 

姓  名

Name

 

 

性别

Sex

□男 Male

□女 Female

出生日期\

Birth Day-Month-Year

照  片

(加盖检查

 单位印章)

 

 

Photo

(stamped

Offical Stamp)

现在通讯地址

Present mailing address

 

 

血型

Blood

type

国  籍

Nationality

 

 

出生地址

Birth Place

 

 

                                          过去是否患有下列疾病:(每项后面请回答“否”或“是”)

Have you ever had any of the following diseases?

(Each item must be answered “yes” or “No”

斑 疹 伤寒    Typhus fever    □No □Yes     菌      痢  Bacillary dysentery         □No □Yes

小儿麻痹症    Poliomyelitis    □No □Yes     布氏杜菌病  Brucellosis                □No □Yes

白      喉    Diphtheria      □No □Yes     病毒性肝炎  Viral hepatitis              □No □Yes

猩  红  热    Scarlet fever    □No □Yes     产褥期链球  Puerperal streptococcus infection

回  归  热    Relapsing fever  □No □Yes     菌  感  染                           □No □Yes

伤寒和付伤寒  Typhoid and paratyphoid fever                □No □Yes

流行性脑脊髓膜炎  Epidemic cerebrospinal meningitis         □No □Yes

 

是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病:(每项后面请回答“否”或“是”)

Do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security?

(Each item must be answered “Yes” or “No”)

 

毒 物 瘾   Toxicomania………………………………………………………………………………□No □Yes

神经错乱   Mental confusion…………………………………………………………………………□No □Yes

神 经 病   Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis……………………………………………………□No □Yes

                妄想型 Paranoid psychosis…………………………………………………□No □Yes

                幻想型 Hallucinatory psychosis……………………………………………□No □Yes

 

身高                   厘米

Height                  cm

体重                     公斤

Weight                    kg

血压                 千帕

Blood pressure         KPa

发育情况

Development

营养情况

Nourishment

颈部

Neck

视力     左L        

Vision    右R

矫正视力         左L         

Corrected vision    右R

Eyes

辨色力

Colour sense

皮肤

Skin

淋巴结

Lymph nodes

Ears

Nose

扁桃体

Tonsils

Heart

Lungs

腹部

Abdomen

脊  柱

Spine

 

四  肢

Extremities

 

神经系统

Nervous system

 

其它所见

Other abnormal findings

 

胸 部 X 线

检 查 结 果

(附检查报告单)

Chest X-ray

Exam

(Attached

chest X-ray

report

 

心电图

ECG

 

化 验 室 检 查

(包括HIV抗体、梅毒等血清学检查, 并附原始检查报告单)

Laboratory exam

(Attached test report of AIDS, Syphilis etc)

                   (1)

抗——HIV (ELISA)  (2)

                   (3)

 

梅 毒 血 清 凝 集 反 应

Syphilis serum agglutination reaction

 

 

 

 

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:

None of the following diseases or disorders found during the present examination

 

霍  乱   Cholera                     性  病   Venereal Disease

黄热病   Yellow fever                 肺结核    lung tuberculosis

鼠  疫   Plague                      艾滋病   AIDS

麻  风   Leprosy                     精神病   Psychosis

意    见                                                 检查单位盖章

Suggestion                                                Official Stamp

 

 

 

 

医师签字                                  日期

Signature of physician                            Date